T.C. EMEKLİ SANDIĞI GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA
........../......../.............. tarihinde teröristlerle girilen silahlı çatışma sonucu sakat kaldım. Şahsıma bağlanacak aylığın aşağıda belirttiğim banka hesap numarama gönderilmesini arz ederim.
........../......../............
(İMZA)
Adı Soyadı
Adresim/ Telefon Numarası :
Adı Soyadı :
Baba adı :
Memleketi/ Doğum Tarihi :