KARA KUVVETLERİ PERSONEL DAİRE BAŞKANLIĞINA
(DENİZ) ANKARA
(HAVA)
........../......../.............. tarihinde teröristlerle girilen silahlı çatışma sonucu yaralandım/ sakat kaldım. Şahsıma yapılacak nakdî tazminatın aşağıda belirttiğim banka hesap numarama gönderilmesini arz ederim.
........../......../............
(İMZA)
Adı Soyadı
Adresim/ Telefon Numarası :
Banka İsmi, Hesap Numarası :