MEHMETÇİK VAKFI GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA
........../......../.............. tarihinde teröristlerle girilen silahlı çatışma sonucu şehit olan eşim/oğlum/babam...............................................’dan dolayı adıma yapılacak yardımın aşağıda belirttiğim adresime gönderilmesini arz ederim.
........../......../............ (İMZA)
Adı Soyadı
Adresim/ Telefon Numarası :
Banka İsmi, Hesap Numarası :