KARA KUVVETLERİ PERSONEL DAİRE BAŞKANLIĞINA (DENİZ) ANKARA (HAVA)
........../......../.............. tarihinde teröristlerle girilen silahlı çatışma sonucu şehit olan eşim/oğlum ...............................................’dan dolayı adıma tahakkuk edecek nakdî tazminatın aşağıda belirttiğim banka hesap numarama gönderilmesini arz ederim.
........../......../............
(İMZA) Adı Soyadı
Adresim/ Telefon Numarası :
Banka İsmi, Hesap Numarası :
Not: Her varis ayrı hesap açmalı ve hesap cüzdanı kimlik sayfası fotokopisini, dilekçesine eklemelidir.